陪病日期
陪病身分 探病 家屬自聘本國籍 家屬自聘外國籍 家屬/親友
陪病迄日
陪病時間
病床選擇
病人生日
陪病姓名
陪病身分證號
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聲明： 本人保證所填資料屬實。若有隱匿將接受傳染病防治法等法規之追訴究責，並同意貴院在符合上述告知事項範圍內，授權本院運用相關防疫資料。