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14天內自覺症狀 無症狀 發燒(耳溫大於38度) 呼吸道症狀 腹瀉
嗅味覺異常 倦怠、全身無力 其他
14天內旅遊史
職業別
接觸史
群聚史
到期日：年月日
聲明： 本人保證所填資料屬實。若有隱匿將接受傳染病防治法等法規之追訴究責，並同意貴院在符合上述告知事項範圍內，授權本院運用相關防疫資料。